持件人姓名：谢琦

 性别：男

 证件号码：14010619930215****

 归属地：山西 太原

 有效期：10年

 遗失时间：2017-02-12

 备注：2017年2月12日，在苏州市阊胥路一家便利店买东西后忘拿 特此声明！