持件人姓名：孙双生

 性别：男

 证件号码：14010419650416****

 归属地：山西 太原

 有效期：20

 遗失时间：2016-01-03

 备注：在乘坐出租车时丢失，丢失时间2016年1月3日下午；挂失签发日期为2006年，证件号码为：140104196504163110的身份证，特此声明以后该证件造成的损失与本人无关。 特此声明！