持件人姓名：徐乾程

 性别：男

 证件号码：32062119870221****

 归属地：江苏 南通

 有效期：20年

 遗失时间：2021-04-11

 备注：本人2021年4月11于天河机场到大连周水子机场之间遗失身份证，自遗失当日起，任何以此身份证及身份证扫描件电子档，作身份证明或抵押、签署之具法律效力之文件均非本人授意或签署，若非本人持证，产生一切后果本人概不负责；由此张身份证引起的一切法律责任，本人一概不予承担负责。特此严正声明! 特此声明！